提升案例教学在医学统计学教学中应用效果的探讨*
任艳峰 杨桂茂 付晓静 王清华 刘洪庆 王素珍△ 吕军城△
随着医学科学发展和进步，培养与医疗卫生事业需求相适应的复合型人才已成为医学院校的教育目标。医学统计学课程在医学科学领域中发挥着不可估量的作用，是医学进步不可缺少的实践性很强的方法学科。医学统计学课程具有公式多、难理解、与枯燥的数学原理密切相关等特点[1]。其授课对象为临床医学专业学生，课程为非专业课，学生人数多，学时数少，在相对有限的课时中一些教学方法(如semi教学法)相对受局限[2]。这种情况下，案例教学就有相对的优势。尽管研究表明，和传统教学方法相比，案例教学法应用于医学统计学课程中，取得了一定的教学效果[3-4]，但如何更好地采用案例教学方法，进一步提升案例教学效果，仍是值得医学教育工作者思考和探索的问题。笔者就案例教学在医学统计课程中应用的几点切实体会，与大家分享。
针对不同专业选择专业针对性强的案例。一般在医学类院校，临床、麻醉、护理、口腔、影像等专业均开设医学统计学课程，并使用相同的教材。教材中的案例多为临床相关的案例，若能针对具体的授课专业采用本专业的案例则更能提高学生兴趣。
精选适用于多个章节内容讲授的综合性案例，使各章节的数据分析过程更具有连贯性。例如：研究者欲观察糖尿病伴/无大血管并发症患者的临床特征是否有差异，搜集了某年某医院内分泌科糖尿病患者的临床资料，见表1。该资料在定量资料描述指标、统计图表、参数估计、假设检验以及相关回归等章节中均可采用。在定量资料的描述章节，绘制临床资料的频数分布表以及直方图，观察资料分布类型，进而选用合适的指标描述集中趋势以及离散趋势。参数检验章节中用此资料对糖尿病伴/无大血管并发症患者的尿酸、糖化血红蛋白等指标的总体均数进行区间估计。假设检验章节则可进行伴/无大血管并发症患者的临床生化指标是否有差异的统计推断。在相关回归章节，可以观察糖尿病患者糖化血红蛋白和其他生理生化指标是否有相关关系。
表1 某年某医院内分泌科收集的糖尿病病人部分临床资料
尽管案例教学对于提高学生课堂讨论的参与度，调动积极性等方面有一定的优势，但其优势作用的发挥也是建立在适宜的案例教学各个教学环节上。如果仅提供了精选案例，学生初看案例颇有兴趣，但不知如何着手对案例分解剖析，储备的理论知识无法运用到案例分析中，结果也只能适得其反。
在医学统计学讲授过程中，适时地将“案例教学”与“任务驱动法”结合能达到较好的效果[5]。具体如何实施，仍采用表1数据进行阐述。在假设检验章节中，研究者关心糖尿病伴/无大血管并发症患者的尿酸含量是否有差异。授课中可将此研究目的分解为若干个问题，引导学生对分解的问题逐个解决。
问题1：此研究获得的数据属于何种类型？学生根据资料类型的理论知识判断此数据属于定量资料。
问题2：此研究属于什么类型的设计？根据研究设计的相关理论知识判断，两组数据应该是从糖尿病伴大血管并发症和无大血管并发症两类患者中抽取得到的现有样本，故属于抽样得到的两独立样本。
问题3：通过两个样本均数的信息，能否下结论说明代表的两个总体有差异？这类问题可用统计分析中的哪部分理论内容来解决？一般绪论中已经介绍过假设检验的概念，这里可再次引入假设检验的概念，即用样本信息推断总体参数有无差异的统计学方法。学生即可判断需要借助假设检验的相关理论知识解决。
问题4：如何进行假设检验，具体检验步骤如何？两个样本的总体均数都是未知的，我们可以先假定两总体均数相等，然后通过反证法去推理，推理过程中如果有不合理现象发生，则应该拒绝原来两总体均数相等的假设，进而引出假设检验步骤的讲解。
如此以往，通过设立的各个问题，组织讨论，引导学生完成总目标的分解任务，逐步学习和掌握此类问题的解决方法。在整个过程中，同学们面对每个分解任务，利用各部分理论内容就可以解决，克服了畏难情绪，不感到迷茫而去逃避讨论，从而在采用案例教学授课过程中，始终吸引同学们的注意力，使其保持较高的积极性。需要注意的是，任务驱动的互动式教学方法可能会增加讲授时间，这和有限的授课学时相矛盾。为此，教师需要合理规划学生自学内容，需辅助讲解内容，以及必须重点讲解的难点等不同层次的内容模块，根据内容模块选择性地结合任务驱动式教学方法，与此同时，做好充足的课前准备工作，设计教学活动和流程，课堂涉及到的以往的理论知识让学生做好课前复习，从而促进整个教学过程紧凑流畅地开展，在限定的学时内有效实现教学目标。
一般授课教师在搜集案例、采用案例教学过程中多使用正面案例，忽视反面案例的作用。较正面案例教学而言，反面案例教学中师生互动性更强，学生参与更为主动，反面案例的剖析更能给学生留下深刻的印象，从而起到警示作用。反面案例的搜集，可以是授课教师搜集，提供给学生讨论，也可以是学生自己搜集，在课堂中进行讨论。显而易见，学生自己搜集反面案例的时候，需要进行主动思考，才能发现和挖掘到反面案例，这本身就是对学习知识进行利用实践的过程。最常见的搜集反面案例的途径是相关的专业杂志期刊，另外一个很好的途径就是学生自己的实习报告。将学生的错误转化为一种重要的教学资源，这种巧妙合理的利用反面教学案例的方式，则更能对学生起到警示作用，使学生在以后处理相同的问题时少犯甚至不犯类似错误，少走弯路。
比如：教师提出案例，表1中的数据，有同学采用了两独立样本t检验，用这种假设检验方法是否合适？此案例提出后，用这种统计方法的同学立刻警觉，我就用了这种方法，错了吗？为什么错了？接下来的授课过程中，无论是对该资料的设计类型，还是该统计方法使用条件的讨论，较正面案例教学相比，各个环节都会给学生留下较为深刻的印象，尤其采用了两独立样本t检验方法的同学。对于研究生而言，有的在为科研论文做准备，有的已经在撰写论文的阶段，对于怎样合理地应用统计学方法更格外关注。除这些优势之外，反面案例的辨析，更有利于培养学生分析问题、解决问题的能力[6]。因此，正面案例和反面案例并重教学，往往能起到事半功倍的效果。
传统教学效果评价一般通过学生期末考试成绩来反映。医学统计学课程采用案例教学时，可结合形成性评价，作为学生学习效果考核的一部分。具体实施可依据教学视频观看情况、网络教学平台中测试题回答情况、课堂互动情况、小组讨论情况、个人在小组中的贡献，以及实验报告等任何一个环节，也可以综合考虑不同环节，按照其重要程度进行权重，最终评定学生在案例教学过程中的阶段性成绩。案例教学相结合的形成性评价的方式，是学生参与讨论、调动其主动性的一种督促手段，是学生积极发言、与教师互动予以肯定的一种措施。学生通过把握案例教学过程中的参与程度，提高形成性评价的成绩，缓解期末考试的焦虑，应对期末考试的能力也潜移默化地提升。同时，教师可借助案例教学中形成性评价活动追踪学生学习进程、学习效果，及时对授课进度做出调整。由于医学统计学授课学生众多，通常都是大班授课，形成性评价考核环节的设置需要考虑具体操作的可行性，以及对学生的公平性等因素。因此，通过网络教学平台、教学APP后台获得学生学习、互动情况相关数据的评价体系、以及通过学生自评及他评相结合反映学生学习情况的指标体系进行形成性评价均是比较好的选择。
另外，考试试卷的设计也可以根据案例教学内容进行相应的改变，例如考试题型中可以设置案例分析，让学生根据学到的相关理论知识综合地分析评价，从而对学生的综合能力进行考核。考试的形式，也可以由闭卷考试改革为闭卷与开放性考试相结合的形式，将案例教学中涉及到的知识点灵活地融入到开放性试题中，考试中学生可借助计算机网络查询资料，也可借助软件进行分析。这种考核方式可以检测学生在理解基础上综合运用知识的实践能力、自主学习能力，从理论和实际操作两方面对学生进行综合评价，反过来又可引导学生重视案例教学，推进案例教学在医学统计学课程中的高效运用。
总而言之，案例教学无论从授课形式上还是从思维模式上，都有别于传统授课方式，体现了交互式和探讨式的“以生为本”的教学方法[7]。在医学统计学教学过程中，领会案例教学的精髓，根据授课对象不同，精选具有针对性的正反案例，并灵活地将其与任务驱动法、形成性评价等多种教学方法、课程考核方法相结合，激发学生学习主动性、提高学习兴趣，开发学生发现问题、分析问题、解决问题和创新思维的能力，从而培养与社会需求相适应的人才。
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