2022新冠疫苗接种知情同意书5篇

2022新冠疫苗接种知情同意书5篇2022新冠疫苗接种知情同意书　新冠疫苗接种知情同意书　（适用于紧急使用）　这份紧急使用接种知情同意书的目的是在您自愿决定接种由新型冠状病毒灭活疫苗之前，使您了解本次下面是小编为大家整理的2022新冠疫苗接种知情同意书5篇,供大家参考。

篇一：2022新冠疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书

　（适用于紧急使用）

　这份紧急使用接种知情同意书的目的是在您自愿决定接种由新型冠状病毒灭活疫苗之前，使您了解本次接种的背景、疫苗的相关信息、接种过程和可能的风险以及其他必要信息。请仔细阅读以下全部信息。本知情同意书包括两部分，即关于本次接种的信息告知部分和证明您同意自愿接种新冠疫苗的签字部分。

　1.关于本次接种的信息 1.1.背景 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市报告了数例不明原因肺炎。2020 年 1 月 7 日，中国疾病预防控制中心从患者的咽拭子样本中检测出一种新型冠状病毒。世界卫生组织（WHO）随后宣布这一病毒导致的疾病的正式名称为 COVID-19（即新冠肺炎）。新冠肺炎的主要传染源为新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感。基于目前的流行病学调查，潜伏期为 1-14 天，多为 3-7 天，以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。这次疫情波及了全球约 200 个国家和地区，造成了全球新冠肺炎大流行。

　1.2.疫苗信息 本次紧急接种使用的新型冠状病毒灭活疫苗有关具体说明如下：

　【接种对象】适用于 6 月龄以上新型冠状病毒易感者。

　【作用与用途】接种可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染所致的疾病。

　【规格】每瓶（支）0.5 ml，每 1 次人用剂量为 0.5ml，含新型冠状病毒抗原 600SU 或 1200SU。

　【免疫程序】上臂三角肌肌内注射。基础免疫程序为 2 剂次，间隔 2-4 周。每次接种剂量为 0.5ml。

　【禁忌】已知对疫苗任何一种成分过敏者，发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者禁用。

　【注意事项】任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，这与疫苗本身的特性和受种者个人的体质有关。本次接种用的疫苗已经由国家药品监督管理局批准进行临床试验，取得了《药物临床试验批件》。成人和老年人Ⅰ/Ⅱ期临床试验正在进行中，已经获得了阶段性的部分安全性和免疫原性结果，截至目前未发现严重不良反应。18 岁以下人群以及妊娠期、哺乳期妇女暂无临床研究数据。2020 年 6 月 29 日，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制科研攻关组疫苗研发专班《关于新型冠状病毒疫苗纳入紧急使用的函》（卫科综函【2020】38 号）明确，批准作紧急使用。

　1.3.接种过程 如果您决定自愿接种，我们将按照下述程序给您完成接种和后续观察，您有义务配合我们完成以下工作：

　1）签署本知情同意书； 2）接种开始前我们会询问您的健康状况，如果不合格，将无法进行接种； 3）如果您的健康状况合格，我们将给您接种 2 剂次疫苗，两次接种间隔 2-4 周。

　4）接种后对您进行 30 分钟留观，如无异常方可离开。

　1.4.可能的风险 风险：作为新研制的疫苗，尚无大规模人群安全性评价数据，但之前的动物实验结果及成人/老人的Ⅰ/Ⅱ期临床试验部分安全性结果显示，该疫苗的安全性良好。我们将密切观察接种后不良反应的发生情况。由于是灭活疫苗，不含活病毒，因此不会因接种而感染新冠肺炎。注射可能的风险：根据常规疫苗接种工作经验，接种后接种部位可能会出现疼痛、 硬结、肿胀和红晕等，这些不良反应一般很轻，不需要特殊处理，2-3 天内可自行缓解或消失，接种引起接种部位感染的可能性很低。但如发生您认为比较严重的疾病或症状，须及时就医，并与我们联系。接种后可能的其他风险：接种后您有可能感到轻微不适，如发热、全身不适等反应，一般能自行消失，无需特殊处理。您有可能会发生急性过敏反应，非常罕见，但可能危及生命。您也有可能在接种后再感染新型冠状病毒或其他病毒时出现抗体介导的感染增强作用或疫苗增强性疾病。

　1.5.获益和补偿 接种后，将可能使您产生预防新型冠状病毒的抗体，但接种后不能保证您 100%不会患新冠肺炎。在接种疫苗期间，如果发生不良事件或严重不良事件，将参照国家有关部门依据《疫苗管理法》有关异常反应补偿制度建立的新冠疫苗紧急使用（试用）补偿机制进行处理。

　1.6.保密约定 您的所有个人信息和人口健康信息将被严格保密，将保证信息安全，保护个人隐私，遵守有关法律、行政法规关于个人信息保护和人口健康信息保护的规定。承诺：

　1）不会收集与本次接种无关的个人信息和人口健康信息。

　2）不会窃取或者以其他非法方式获取本次接种的个人信息和人口健康信息； 3）不会非法出售或者非法向他人提供本次接种的个人信息和人口健康信息； 4）不会泄露、篡改、毁损收集的本次接种的个人信息和人口健康信息； 5）不会将收集的本次接种的个人信息和人口健康信息在境外的服务器中存储，不会托管、租赁在境外的服务器存储所收集和取得的个人信息和人口健康信息。

　1.7.其它 本次接种收集的所有信息将仅用于本次接种的不良反应主动/被动监测，安全性评价。

　2.签署知情同意书 假如您签署了此知情同意书，表明知情工作人员已向您解释了本次接种的全部相关内容，回答了您对本次接种提出的所有疑问；您本人已经仔细阅读并完全理解了这份知情同意书中的全部内容及涵义；您本人经过充分考虑，自愿决定并同意接种。同时，也表明您同意遵守本知情同意书中的约定，按照本知情同意书的要求行事。

　2.1.受种者签名 成人受种者（18 岁及以上）

　受种者姓名（正楷）：___________ （知情工作人员填写）

　受种者签名：___________日期：_______年______月______日 2.2.接种声明 我承诺：我已向受种者充分介绍了本次接种的全部相关情况，并进行了充分的交流和沟通，经受种者明确同意，并在受种者的自愿协助下获得了以上全部信息。

　知情工作人员签名：___________日期：_______年_____月_____日

　接种单位：XXXXX 医院

　医疗保障单位：XXXXXXXX

　受种者健康状况询问表 以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表 示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医 护人员说明。（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。）

　健康状况 是或否 备注 1.近 1 周有发热等不舒服吗？ 是□ 否□

　2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？ 是□ 否□

　3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？ 是□ 否□

　4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病？ 是□ 否□

　5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病? 是□ 否□

　6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？ 是□ 否□

　7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 是□ 否□

　8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？ 是□ 否□

　9.在过去 1 个月内是否接种过疫苗？ 是□ 否□

　10.是否怀孕或有可能 3 个月内怀孕？（仅需询问育龄妇 女）

　是□ 否□

　11.女性生理期前一天有饮酒史 是□ 否□

　 医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。

篇二：2022新冠疫苗接种知情同意书

病毒疫苗接种知情同意书

　 【疾病简介与接种目的】

　新冠肺炎是由新冠病毒引起的一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发严重传染病。新冠病毒感染的肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理要求，采取甲类传染病的预防、控制措施。新冠病毒重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前新冠肺炎疫情在全球蔓延，并有扩大趋势，对全球公众健康构成严重威胁，我国和我省外防疫情输入、内防疫情反弹的形势和压力十分严峻。接种疫苗保护易感人群，建立免疫屏障，是有效预防、控制新冠肺炎疫情针对性极强的重要措施之一。

　【疫】

　苗】本次使用的新冠病毒疫苗均为灭活疫苗（Vero细胞）(以下简称新冠灭活疫苗)。接种后可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，同其他任何疫苗一样，接种本疫苗的人群由于个体差异不一定产生 100%的保护效果。

　接种剂次：共接种 2 剂次。

　免疫程序：具体以疫苗使用说明书为准。

　接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次 0.5ml。

　【不良反应】

　新冠灭活疫苗临床试验数据显示，接种新冠灭活疫苗后 0～28 天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为 19.35%；其次为乏力，发生率为 5.91%；其余发生率≥1%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。

　此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验硏究中发现，接种疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病岀现加重现象。本新冠灭活疫苗已完成的大动物实验及公布的人体临床试验中尚未观察到以上现象，是否也存在上述安全性问题尚不能确定。

　【禁忌】

　下列情况严禁使用新冠灭活疫苗：

　（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种过本新冠灭活疫苗出现过敏者； （2）严重慢性病、过敏体质者。

　【注意事项】

　（1）属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本新冠灭活疫苗； （2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者； （3）严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本新冠灭活疫苗； （4）注射人免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果； （5）接受注射者在注射后应在现场观察至少 30 分钟； （6）由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。

　以下人群接种本新冠灭活疫苗尚无临床试验数据。请再次明确是否存在以下情况，并勾” 选“是”或“否”：

　1.妊娠期。

　是 Y

　否 N 2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

　是 Y

　否 N 3.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

　是 Y

　否 N 4.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90 mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

　是 Y

　否 N 5.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

　是 Y

　否 N 6.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病。

　是 Y

　否 N 7.是否有药物成瘾史。

　是 Y

　否 N 8.是否有每日饮酒史。

　是 Y

　否 N 9.是否有长期饮酒并饮酒成瘾。

　是 Y

　否 N

　请认真阅读以上内容，以上内容中未尽事宜请向接种医生询问或阅读疫苗使用说明书。对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

　 受种者签字：

　 接种医生签字：

　日期：

　年

　月

　日

　 日期：

　年

　月

　日

篇三：2022新冠疫苗接种知情同意书

型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

　【疾病筒介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。

　【疫苗筒介】本次接种所使用的新型冠状病毒灭活疫苗由北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗、国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗、国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗，三个品种中的一种。日前，三家公司所生产新冠病毒灭活疫苗正在进行Ⅲ期临床试验，尚未上市。根据当前新冠病毒肺炎防控需要，根据《中华人民共和国疫苗管理法》的有关规定，本疫苗可用于紧急使用。

　【接种对象】原则上，接种当日年龄在 18-59 岁之间的成人，或按疫苗使用说明书进行接种。

　【接种剂量、部位、途径】每剂 0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。

　【免疫程序】共接种 2 剂，其中北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗 2 剂次间隔 2 周；国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗、国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗 2剂次间隔 2-4 周。

　【疑似预防接种异常反应】

　1.常见疑似预防接种异常反应:注射部位出现疼痛、触痛、红肿、瘙痒，一过性发热等，一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。

　2.罕见疑似预防接种异常反应:一过性感冒症状和全身不适，接种部位硬结，重度发热等。

　3.极罕见疑似预防接种异常反应:无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性紫癜过敏性休克等 【接种禁忌】由于已开展的临床试验数据有限，以下人群不在本次接种范围。请明确是否存在以下情况:

　1.年龄<18 岁或>60 岁 是口 否口 2.孕妇 是口 否口 3.既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、荨麻疹皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛) 是口 否口 4.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史 是口 否口 5.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压(收缩压>140mmHg 舒张压>90m|g)、糖尿病并发症，恶性肿瘤，各种急性疾病是口否口或慢性疾病急性发作 是口 否口 6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴，是口否口白血病或其他自身免疫疾病 是口 否口 7.已知或怀疑患有疾病包括:严重呼吸系统疾病、严重心血管是口否口疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤 是口 否口

　【注意事项】

　1.家族和个人有惊厥史者、崽慢性病者、有癒痫史者、过敏体质者慎用. 2.注射免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月接种本疫苗 3.注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。

　4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，接种本疫苗的保护效果都不能达到 100%，接种后依然要做好个人防护. 5.接种疫苗后，请在留观区留观 30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生 6.本次系自愿接种。接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。

　请认真阅读以上内容，理解并同意接种的疫苗是（

　）

　1.北京科兴中维生物技术有限公司联合北京科兴生物制品有限公司研发的灭活疫苗。

　2.国药集团中生北京所联合中国疾病预防控制中心研发的灭活疫苗。

　3.国药集团中生武汉所联合中科院武汉生物病毒研究所研发的灭活疫苗请签字确认!

　受种者签字:

　 日期:2021 年

　 月

　日 接种医生签字:

　 日期:2021 年

　 月

　日 接种单位:XXX 医院 联系电话:XXX 注：知情同意书一式两份（受种者 1 份、接种单位 1 份），请妥普保存 5 年。

篇四：2022新冠疫苗接种知情同意书

冠状病毒疫苗接种知情同意书

　（范文， 供 谨慎参考）

　所属机构名称：

　新型冠状病毒肺炎( ( 新冠肺炎，

　COVID- - 19) 为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、 干 咳 、乏力，少数患者作有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重成胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

　【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗

　【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于防新型冠状病毒引起的 。

　【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部痒、胀、硬结和红等，全身不良反应以劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹污恶心、厌食和过等。

　【接种禁忌】

　根据已 开展的临床试验数据，以下人群暂不列入本次接种范围：

　(1)

　对疫苗中任何成分过敏者 （如急性过敏反应、血管神经）

　性水肿、呼吸困难等）

　；

　(2) 患急性疾病者 ；

　（3 3 ）

　严重慢性疾病 ；

　( (4 4) ) 处于慢性疾病的急性发作期者 ；

　( (5 5) ) 正在发热者 ；

　( (6 6) ) 妊娠期 及哺乳期 妇女。

　（7 7 ）

　患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者；

　以具体疫苗产品说明书为准。

　【注意事项】接种后留观 0 30 分钟: : 如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生 100 ％的保护效果。以上内容可详见苗说明书。

　您认真读以上 内容 ，如实提供受种者的健康状况和是否有接种 禁忌 等情况 。

　-------本栏由受种人或监护人填写 本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

　受种者/监护人

　 年月日

　 监护人与受种者的关系: O 母系 O 父亲 O 其他(请注明)_____ 为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

　发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过反应 未控制的、脑病、其他进行性神经系统疾病 妊娠期妇女 严重慢性疾病* O 是 O 否 O 是 O 否 O 是 O 否 O 是 O 否 O 是 O 否 *号表示本疫苗接种慎用情况 医学建议: : 您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 O 建议接种 O 推迟接种 O 不宜接种 医护人员

　 日期：年月日 联系电话

　 接种单位(盖章): 本人已接受健康询问，同意医学建议。

　受种者/监护人:

　日期：年月日

篇五：2022新冠疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书 ）

　（ 通 用 版 第 二 版 ）

　受 种 者 姓 名 ：

　 性别 ：

　 出 生 日 期 ：

　年 年

　月 月

　日 日 【 疾 病 简 介 】新 型 冠 状 病 毒 肺 炎（ 新 冠 肺 炎 ，COVID-19）为新 发 急 性 呼 吸 道 传 染 病 。临 床 主 要 表 现 是 发 热 、干 咳 、乏 力 ，少数 患 者 伴 有 鼻 塞 、流 涕 、咽 痛 、结 膜 炎 、肌 痛 和 腹 泻 等 症 状 。多数 患 者 预 后 良 好 ，少 数 患 者 病 情 危 重 。随 着 疫 情 的 蔓 延 ，对 全 球公 众 健 康 构 成 严 重 威 胁 。根 据 当 前 新 冠 肺 炎 防 控 需 要 ，为 适 龄 人群 开 展 新 型 冠 状 病 毒 疫 苗 接 种 。

　【 疫 苗 作 用 】接 种 本 品 可 刺 激 机 体 产 生 抗 新 型 冠 状 病 毒 的 免疫 力 ， 用 于 预 防 新 型 冠 状 病 毒 引 起 的 疾 病 。

　【 接 种 禁 忌 】疫 苗 接 种 禁 忌 参 照 产 品 说 明 书 。通 常 接 种 疫 苗的 禁 忌 包 括 ：（ 1）对 疫 苗 或 疫 苗 成 分 过 敏 者 ；（ 2）患 急 性 疾 病者 ；（ 3）处 于 慢 性 疾 病 的 急 性 发 作 期 者 ；（ 4）正 在 发 热 者 ；（ 5）妊 娠 期 妇 女 。

　【 【 不 良 反 应 】接 种 疫 苗 后 发 生 局 部 不 良 反 应 以 接 种 部 位 疼 痛为 主 ，还 包 括 局 部 瘙 痒 、肿 胀 、硬 结 和 红 晕 等 ，全 身 不 良 反 应 以疲 劳 乏 力 为 主 ， 还 包 括 发 热 、 肌 肉 痛 、 头 痛 、 咳 嗽 、 腹 泻 等 。

　【 注 意 事 项 】

　接 种 后 留 观 30 分 钟 ； 如 接 种 后 出 现 不 适 应 及时 就 医 ，并 报 告 接 种 单 位 。与 其 他 疫 苗 一 样 ，接 种 本 疫 苗 可 能 无法 对 所 有 受 种 者 产 生 100%的 保 护 效 果 。

　以 上 内 容 可 详 见 疫 苗 说明 书 。

　【 异 常 反 应 补 偿 】如 经 调 查 诊 断 或 鉴 定 ，结 论 为 异 常 反 应 或不 能 排 除 ， 按 有 关 规 定 进 行 补 偿 。

　请 您 认 真 阅 读 以 上 内 容 ， 如 实 提 供 受 种 者 的 健 康 状 况 和 是 否有 接 种 禁 忌 等 情 况 。

　如 有 疑 问 请 咨 询 医 疗 卫 生 人 员 。

　受 种 者 健 康 情 况 受 种 者 / / 监护 人 填 写 发 热 、各 种 急 性 疾 病 、慢 性 疾 病 急 性 发 作期

　 对 疫 苗 或 疫 苗 成 分 过 敏 ，既 往 发 生 过 疫 苗严 重 过 敏 反 应 未 控 制 的 癫 痫 、脑 病 、其 他 进 行 性 神 经 系统 疾 病 妊 娠 期

　严 重 慢 性 疾 病 * 哺 乳 期 * ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　其 他 情况

　 ○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 本 人 已 了 解 疫 苗 的 品 种 、 作 用 、 禁 忌 、 不 良 反 应 以 及 现 场 留观 等 注 意 事 项 ， 并 如 实 提 供 受 种 者 健 康 状 况 和 是 否 有 接 种 禁 忌 等情 况 。

　受 种 者 / 监 护 人 （ 签 名 ， 未 成 年 人 由 监 护 人 签名 ）

　：

　日 期 ：

　年

　月

　 日 监 护 人 与 受 种 者 的 关 系 ：

　○ 母 亲 ○ 父 亲 ○ 其 他 (请 注 明 )_______________ 监 护 人 联 系 方 式 ：

　* 号 表 示 需 参 照 疫 苗 说 明 书 对 不 同 种 类 的 新 型 冠 状 病 毒 疫苗 给 予 不 同 医 学 建 议 。

　为 了 保 证 安 全 有 效 地 接 种 ，医 护 人 员 将 再 次 询 问 受 种 者 健 康信 息 并 提 出 医 学 建 议 。

　受 种 者 健 康 情 况 医 护 人 员 填 写 发 热 、各 种 急 性 疾 病 、慢 性 疾 病 急 性发 作 期

　 对 疫 苗 或 疫 苗 成 分 过 敏 ，既 往 发 生 过疫 苗 严 重 过 敏 反 应 未 控 制 的 癫 痫 、脑 病 、其 他 进 行 性 神经 系 统 疾 病 妊 娠 期

　严 重 慢 性 疾 病 * 哺 乳 期 * 其 他 情况

　 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 ○ 是

　○ 否 * 号 表 示 需 参 照 疫 苗 说 明 书 对 不 同 种 类 的 新 型 冠 状 病 毒 疫苗 给 予 不 同 医 学 建 议 。

　种 医 学 建 议 ：

　您 此 次 新 型 冠 状 病 毒 疫 苗 接 种

　○ 建 议 接种 种

　○ 推 迟 接 种

　○ 不 宜 接 种 医 护 人 员 ：

　 日 期 ：

　______年____月 ____日

　联 系 电 话 ：

　 接 种 单 位 (盖 章 )：

　本 人 已 接 受 健 康 询 问 ， 同 意 医 学 建 议 。

　受 种 者 / 监 护 人 （ 签 名 ， 未 成 年 人 由 监 护 人 签名 ）

　：

　日 期 ：

　____年 __月 __日

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